金融商事审判10大典型案例：裁判要旨＋案例详解（上海高院）

　　审理中，乙保险公司向法院提交医疗费用审核表及用药部分的医保核定价格，以证明伤者的医疗费用数额。该医疗费用审核表显示，伤者治疗费用总额为27,298.20元，乙保险公司核减后的金额为2,318元。其中，典迈伦、羟考酮、布洛芬胶囊属于医保用药范围，未作核减；氟比洛芬注射剂因“限术后镇痛、癌症镇痛和工伤保险”才属医保用药，全数核减；DDM急诊部的访问做评估管理、3M透明敷料全数核减；尿常规分析、头颅CT检查（平扫）、胸部CT检查（平扫加增强）、X线摄片、静脉推注护理费、中级护理、CBC全血计数、LNR凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间、基础代谢、肝功能测试等项目按照乙保险公司核定金额进行核减。

　　另查明，根据《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》，氟比洛芬注射剂为医保限定支付项目，限定范围为“术后镇痛、癌症镇痛和工伤保险”；根据《上海市医疗机构医疗项目和价格汇编（2010版）》，尿常规分析、头颅CT检查（平扫）、胸部CT检查（平扫加增强）、X线摄片、CBC全血计数、LNR凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间等项目的收费标准与乙保险公司核定金额基本一致；中级护理、DDM急诊部的访问做评估管理、3M透明敷料、静脉推注护理费、基础代谢、肝功能测试等项目的费用无明确、统一收费标准。

　　裁判结果

　　上海市虹口区人民法院于2014年10月23日作出（2014）虹民五(商)初字第401号民事判决：乙保险公司支付甲保险金7,186.20元。双方当事人均未提起上诉，判决已发生法律效力。

　　裁判理由

　　法院认为：批单中的特别约定条款系保险合同双方对基本条款补充达成的合意，不是格式条款。本案所涉投保单、保险单和批单中的特别约定条款均明确了医疗费用的赔付按照当地基本医疗保险（或工伤保险）相关规定确定，该约定清晰明确，不存在歧义，且投保人亦签字确认，应当认定原告对该特别约定条款是知晓的，应受其约束。

　　《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》、《上海市医疗机构医疗项目和价格汇编（2010版）》为目前上海市现行有效的基本医疗保险医疗费用支付标准的规范性文件，故可以作为确定医疗保险费用的依据。乙保险公司核定的医疗费用金额中，典迈伦、羟考酮、布洛芬胶囊、氟比洛芬注射剂、尿常规分析、头颅CT检查（平扫）、胸部CT检查（平扫加增强）、X线摄片、CBC全血计数、LNR凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间等项目的核定标准和金额符合基本医疗费用支付标准，金额为2,198元，法院予以确认。乙保险公司对中级护理、DDM急诊部的访问做评估管理、3M透明敷料、静脉推注护理费、基础代谢、肝功能测试等项目所作核减，未能提供明确依据，核减方式也缺乏统一的标准，故法院不予支持，其应按照实际医疗费用进行赔付，金额为4,988.20元。上述金额合计为7,186.20元。原告主张的超出基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准的其它费用，超出了合同约定赔偿范围，故法院不予支持。