金融商事审判10大典型案例：裁判要旨＋案例详解（上海高院）

　　裁判意义

　　在商业三者责任保险、交强险、补偿性医疗保险合同中常有“按照当地基本医疗保险相关规定予以理算赔付”的条款。但发生事故时，当事人常会选择进口药物、自费药物进行医疗。进入保险理赔阶段，当事人常会要求按实际用药进行保险赔付，而保险人则主张按约定的“医保标准”条款计算费用，因而引发纠纷。《保险法》及其司法解释未就此类条款的效力作出明确规定，司法实践中出现了不同的观点和做法，对当事人权益的影响很大。

　　“医保标准”条款的实质是保险赔偿金的计算方式条款，即发生事故后，就损失按何种标准、方法计算保险赔偿金的条款。在当事人以批单形式将此类条款纳入合同时，因批单是双方当事人磋商后达成的特别约定，该条款不属于格式条款，保险人无需对之履行提示和明确说明义务。保险合同约定保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的，被保险人支出的医疗费用超出基本医疗保险范围内同类医疗费用标准的，被保险人或者受益人要求保险人赔付超过部分的，法院不予支持。本案中法院综合考量了保险的特性、保险市场的规律以及被保险人利益保护等因素，取得了较为衡平合理的裁判效果。

　　10 .车险中对逃离事故现场的认定应综合全案证据作出

　　——甲诉乙保险公司财产保险合同纠纷案

　　裁判要旨

　　车险纠纷中“逃离事故现场”与刑法上的逃逸存在性质和证明标准上的差异。保险合同中的“逃离事故现场”并不以被保险人主观上知晓发生人伤事故为前提。即使刑事判决未认定构成逃逸，但结合全案证据可以认为逃离现场存在高度可能性的，民事案件中可以认定构成逃离。

　　基本案情

　　甲为车辆向乙保险公司投保交强险、商业三者险及相关险不计免赔等保险。商业三者险第五条第(六)项约定，“事故发生后，被保险人或其允许的驾驶人在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车逃离事故现场，或故意破坏、伪造现场、毁灭证据”，保险人不负责赔偿。

　　2013年3月16日20时50分左右，甲驾驶上述车辆在江苏省太仓市城厢镇沿四通路由北往南行驶时，车前左部碰撞醉酒后倒于地上的第三者丙，致其当场死亡。公安机关认定：“当事人甲驾驶机动车上道路行驶时，对路面状况疏于观察，且发生事故后未立即停车，保护现场，抢救受伤人员和向公安机关交通管理部门报告，而驾车逃逸是造成第一次碰撞的主要原因”，“当事人甲的行为分别违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款和第七十条第一款之规定”，应负事故的主要责任。事故发生后，甲与丙的家属达成赔偿协议，共计支付赔偿款74.5万元。